Digital health and healthcare organisation strategy: four views, one vision.

Article posted on: August 15th, 2016 in the HIMSS Europe blog. Revised August 30th, 2016. Reposted with permission of HIMSS Europe.

The role of healthcare CIOs has been changing in recent years.

Initially they were a sole system’s Kerberos that was refractory to any kind of innovation, with a mindset limited to solve administrative, financial tasks.

Now, they have a more global mindset, watching over the whole organisation, and have taken on the role of the CEO’s right hand man. They are switching the focus of IT systems and services from being cost centers to being profit centers. They are conscious that their work impacts the way care is delivered and how patients / customers perceive quality of service.

But the challenges are increasing: the next step is ensuring that IT-related activities fit healthcare organisation strategy. It is key that these activities are fully aligned with the strategy defined by top management.

How can this be done?

Aligning IT with the organisation’s strategy

Let me introduce the concept of the balanced scorecard. The balanced scorecard is a way to align the entire organisation to the strategy and also to measure their performance. First described by Robert S. Kaplan and David P. Norton in the article, “The balanced scorecard – Measures that drive performance”, in the Harvard Business Review January-February 1992 issue. It was seen as revolutionary back then, because they were the first to say “what you measure is what you get”.

The balanced scorecard is defined as a set of measurements that give top management a fast, but comprehensive view of the business. And Kaplan and Norton point out that the operational measures drive financial performance.

Let me adapt it for a classical healthcare CIO role.

Courtesy of Costaisa Group ®

For them, a balanced scorecard offers a view on performance from four different perspectives: Production & Innovation, People, Customers & Patients and Financial. The healthcare CIO needs to focus on getting the best performance in each one of these areas.

Let me step into the shoes of a healthcare CIO for a moment.

Production & Innovation 

In this area we could identify for example EPRs, telemedicine and fully integrated tele-monitoring systems. We should work to avoid isolated information silos and we should be focused not only on recording data correctly but also on how to extract knowledge from this data, too. 

Initiatives such as programs to improve delivery of service to e-patients, practice communities to empower GPs, and data mining systems that could deep dive into our data repositories (big data), or perhaps programs to explore local patient behaviour in social networks that can be filtered for our community. 

This could also include, all the activities related to innovation and the different approaches to it, and could even consider searching “put-to-market” scenarios. 

People 

Our healthcare professionals. Our most valuable asset. We should empower them by promoting a culture of collaboration, across departments, with the aim to share knowledge. We should unlock the incredible power of corporate social networks. 

We could improve the visibility of our healthcare professionals helping them to build strong digital identities, through professional networks like LinkedIn, social networks like Facebook and Twitter, even supporting them in the creation of a strong professional blog ecosystem. 

It’s the best way to involve our healthcare professionals; without them, its impossible to avoid failure. 

Customers & patients 

We should improve the communication channels between patients and the healthcare organisation. And that means all channels. Social networks is a crucial part of this. 

A strategy of starting conversations via social networks is a necessary first step. Every citizen should be able to ask us using the communication channel they prefer and need to be answered in a very short time. The use of apps, mobile devices, and even the possibility to ask our professional’s anonymous questions should be considered. 

Financial 

Who pays the party? Because It’s necessary to know how to finance it. Donations? Corporate responsibility? Government funds? Advertising? 

The only limit is our imagination. 

Footnote 

CIOs should be prepared to play a determinant role in their healthcare organizations. They have got a well-trained mind. They are able to deploy paperless scenarios (and not only at a clinical level, trust me). They have got entire healthcare processes in their heads. The consequence should be better delivering of care, along with a better and more collaborative way to deliver it. 

Having a CIO’s unique view of the whole healthcare organization is the key for success. 

This is one of topics to be discussed at the new HIMSS Europe World of Health IT (WoHIT) Conference & Exhibition which will be taking place on 21–22 November 2016 in Barcelona, Spain (www.worldofhealthit.org).

La entrevista que no fue.

Estudio donde se graba el programa @Mossegalapoma.

A principios de diciembre, mientras estaba a punto de embarcar por segunda vez a México, recibí un correo de Across Health, en nombre de Campus Sanofi, en la que se pedía mi colaboración para contestar unas preguntas sobre el futuro de la e-salud en 2015.

Marqué el mail como favorito para contestarlo cuando pudiera y... bien, estar en otro país es muy absorbente. La realidad es que respondí un mes más tarde.

Desde Across Health me contestaron amablemente diciéndome que el artículo donde debían constar estas preguntas ya había sido publicado.

Dado que en mi opinión las preguntas eran muy interesantes, no os voy a privar de mis respuestas.

En color rojo encontraréis las preguntas y en color negro mis respuestas.

Enjoy it! 

• ¿Qué cambios cree que tendrá la salud digital en 2015? ¿Cree que veremos algo nuevo o tendencias en términos de…? 
• Historia Clínica electrónica 
• En estos momentos estamos en un período de transición, en el que las historias clínicas electrónicas se están empezando a conectar con repositorios regionales y nacionales -incluso internacionales- 
• Se está empezando a ver un tímido uso de los Personal Health Record 
• En algunos casos se está evolucionando al registro clínico apoyado en el uso de thesaurus  
• Tenemos que ver la progresiva integración de los sistemas de telemedicina   
• La eclosión de las apps de salud de segunda generación: son totalmente autónomas, pero también son capaces de estar integradas en un sistema de información convencional para permitir una mayor comunicación bidireccional médico paciente. 
• E-Receta 
• Hasta donde yo sé, con un grado de avance variable, ya está implantada dentro del SNS. El siguiente paso es la interoperabilidad entre CCAA primero, internacional después. En el momento que la eReceta catalana me permita recoger mis medicamentos en una oficina de farmacia de Castellón -por poner un ejemplo- será señal de que andaremos progresando en la buena dirección. 
• Apps y wearables (para la práctica clínica y/o para monitorización de la salud) 
• De las apps pienso que... hay demasiadas. Me explico. Si miramos las App Store de iOS o Android, tendremos decenas de miles de apps etiquetadas como de salud, cuando la realidad es que muchas son de wellness / wellbeing. También existen las apps "magufo", las que dicen hacer cosas que en realidad sólo existen en la calenturienta mente del desarrollador. Y después quedan las genuinas, las que realmente lo son y están acreditadas de alguna manera como tales... ¿Cómo diferenciar? ¿Cómo puede un endocrino "prescribir" una app para diabetes si es posible que existan 20 apps diferentes para esta patología? ¿Cuál es el criterio de elección? ¿Acabaremos teniendo apps en guía, como tenemos actualmente fármacos en guía? Para mí la mejor app de salud es la que pueda ser prescrita y pueda estar integrada en el sistema de información que use el médico. Y si encima se adapta al estilo de vida del paciente, facilitándole la entrada de información -incluso entrando la información por él- mejor. El axioma es que la tecnología que funciona es la que no se nota. Si se nota es que tiene algún problema de concepción o diseño.
• En cuanto a los wearables... si hablamos de los que están disponibles comercialmente, tienen dos problemas: el primero la duración de batería entre cargas. El segundo la precisión. Mi pregunta es: ¿realmente nos aportan información significativa? Tal vez para deportistas -especialmente runners- puede que sí. Para el resto no lo tengo tan claro. Además está el problema de la adherencia al uso de los mismos. Si son para uso clínico, por muy wearables que sean ya pasan a la consideración de medical devices... Aún así y todo, no veo a corto plazo una explosión en este campo. Mención aparte merecen los wearables que permiten el "self quantifying". Para estos veo un futuro prometedor, aunque encajan más con wellness / wellbeing que con salud. 
• Uso de tecnología por parte de profesionales sanitarios (desde uso en su práctica clínica hasta prescripción de enlaces y apps). Creo que en los últimos años ha habido un grado considerable de avance. Pero no nos engañemos. Si bien es cierto que la mayoría de profesionales sanitarios ya dispone de smartphones, es una minoría la que le saca "jugo" para actividad asistencial. En los clínicos más jóvenes y en ciertas especialidades -como puede ser Pediatría- creo que hay un uso mayor de la tecnología, llamémosle app, llamémosle nuevas formas de relación con el paciente (Whatsapp / email) o prescripción de apps y webs. 
• Uso de tecnología por parte de pacientes para monitorización y/o autocuidado Estamos avanzando en este aspecto, es cierto, incluso en segmentos de población que a priori nos pudieran parecer refractarios como pudieran ser los adultos mayores. En algunos pilotajes de telemedicina para crónicos el grado de adherencia de los pacientes de edad avanzada al sistema suele ser elevada. ¿Por qué? Porque tienen feedback de los resultados. Se sienten mejor controlados, por tanto más seguros y esto impacta positivamente en sus actividades de la vida diaria. La consecuencia es que no hay que invertir tantos recursos en ellos. 
• Algún otro elemento de la salud digital que desee destacar. Hablaría del "palabro" de moda, del Big Data. El problema es que si no tenemos el software adecuado que nos encuentre pautas y correlaciones en el marasmo de datos, que a su vez nos permitan formular preguntas concretas, poco provecho le sacaremos. También hablaría de otro término de moda, las redes sociales en combinación con Big Data. Todo esto está muy bien, pero no nos equivoquemos: en estos momentos los datos no nos están dejando ver el conocimiento.

¿Más preguntas?

El ciclo de la vida.

Tal vez porque llega el día de Todos los Santos, ayer me tropiezo con "A Real-Time Map of Births and Deaths", un curioso artículo de The Atlantic donde se muestra un mapa interactivo del mundo.

¿Y que muestra el mapa?

Los nacimientos y las muertes en tiempo real.

---

Como veis, no tiene desperdicio.

Si queréis ver una versión en pantalla completa, id a este link.

Métricas.

Cuando era un niño, recuerdo que acompañaba a menudo a mi madre al colmado a comprar, y oía cómo pedía una libra de jamón dulce; cuando en la escuela llegó el momento de aprender las unidades de medida, la libra no estaba dentro de las unidades que me tocó aprender, y mi madre me explicó que una libra equivalía a 400 gramos.

Años más tarde, al escribir un cuento como regalo para una buena amiga mía, necesité de nuevo acudir a una unidad de medida, en este caso de longitud, que estuviera vigente en el siglo X, con lo cual tuve que buscar información sobre unidades de medida históricas.

La verdad es que me gustaría ahondar con algunos conceptos sobre métricas. 

Para que una métrica sea válida tiene que estar basada en un elemento patrón reconocido como tal de la manera más amplia posible. Me cuesta usar la palabra unánimemente, que quizás sería la más adecuada en este caso, pero no siempre existe la amplia base de consenso necesaria para que una métrica sea considerada válida.

Las métricas, como decíamos, deben estar basadas en elementos patrón, que deben estar claramente definidos; así pues un metro se podría definir como "la diezmillonésima parte de la distancia que separa el polo de la línea del ecuador terrestre" o como "la distancia que recorre la luz en el vacío durante un intervalo de 1/299792458 de segundo".

En las métricas que usamos en nuestro sector también existen estos patrones, que también tienen definiciones, aunque también es cierto que necesitan de una definición más específica de la que hemos visto en el párrafo anterior.

Así pues, cuando hablamos de estancia hospitalaria, la definición comúnmente aceptada es "una estancia equivale al día en que un paciente está ingresado en un hospital, y que efectúa una pernocta y consume una comida principal, entendida como una comida o una cena". Así pues una pernocta en un servicio de urgencias con consumo de desayuno y alta no sería una estancia, y si lo sería un ingreso por la tarde, cena y pernocta.

Para definir estas métricas o indicadores se usan comúnmente unas fichas, donde deben constar obligatoriamente:

• la definición.
• la fórmula de cálculo.
• la ventana de extracción, es decir, periodicidad de la misma.
• las bases de datos y tablas origen de cálculo del indicador.
• el responsable del cálculo, departamento y persona.
• el responsable de la definición, departamento y persona.
• la vigencia.  

La definición de la vigencia no es baladí, pues la fórmula de cálculo de los indicadores sanitarios puede variar con el tiempo, e incluso debemos poder identificar cuándo un indicador se empezó a calcular, y cuándo dejó de ser vigente.

También es cierto que la posibilidad de que un indicador tenga una fórmula de cálculo diferente con el tiempo nos dificulta asimismo el benchmarking propio con respecto a ejercicios pasados; por otro lado, si queremos compararnos con otros centros debemos asegurar de que los indicadores tengan fichas de indicador lo más parecidas posibles: un cálculo que tenga en cuenta otros parámetros dificultará sobre manera la comparación, obligando a dar cuenta de las diferencias o sencillamente eliminando dicho indicador del benchmark.

Es muy importante la salvaguarda de las fichas de las definiciones de los indicadores en sus sucesivas revisiones, sólo así se podrán documentar los cambios y las diferencias con respecto a los resultados en ejercicios sucesivos.

Que no os pase como les pasó a los técnicos de la NASA, que al ir a leer las cintas de las misiones Viking, descubrieron que no podían leerlas: tuvieron que llamar a un técnico jubilado de dicha misión, y el problema es que esas cintas se leían al revés. 

No se conservó ninguno de los lectores originales ni tampoco la documentación técnica descriptiva.

Una vuelta de tuerca sobre los costos de Health IT.

Para cualquier gestor el control de los costos es una necesidad perentoria, y mucho más en situaciones económicas adversas como la que actualmente atravesamos.

Así es, pues, como siempre se intenta aquilatar el proceso de adquisición de cualquier tipo de bien, y como no podía ser de otra manera, esto afecta a la IT.

Por otro lado, bien pudiera preocupar a este gestor el rendimiento de la inversión en IT, y fuera de los ya conocidos cuadros de amortización, o del ROI (Return of Inversion) poco más podemos ofrecer como métrica.

Pero, siendo atrevidos, quizás podemos crear una métrica nueva y diferente para medir el rendimiento de Health IT... y ya sabemos, Peter Drucker dixit, "todo lo que se puede medir, se puede mejorar".

Así que vamos a poner manos a la obra...

Introduciré una métrica nueva: coste por transacción.

Me parece ver como enarcáis las cejas...

Bien, de entrada, para definir este coste necesitamos identificar todos los costes asociados a la operación IT, es decir:

• Coste salarial
• Rentings
• Inversión
• Amortizaciones
• Mantenimientos
• Comunicaciones
• etc.

La suma de todo ello, en el periodo que usemos para la medida, nos va a dar el dividendo de la división... pero, ¿y el divisor?

Para encontrar la definición de transacción en el ámbito de HealthIT, quizás debamos acudir a una definición lo suficientemente ambigua como para que cubra cualquier línea de servicio, cualquier tarea departamental que pueda realizarse en cualquier centro sanitario.

Dado que estamos inventando, podríamos decir que una transacción es una asistencia, un contacto, entendido desde que el paciente entra por la puerta de nuestro centro hasta que sale por el mismo... y la definición sería válida para equipos de tipo ambulatorio tales como AP o AE, pero nos dejamos las hospitalizaciones.

Ahora bien, una asistencia clásica en hospitalización incluye todo el periodo en el que el paciente está hospitalizado, lo que implica que daríamos el mismo peso al contacto ambulatorio que al proceso de hospitalización, por tanto no vamos bien.

La mejor manera sería que en hospitalización usásemos las estancias, pero aún seguimos teniendo el problema de igualar la intensidad de contacto de la estancia de hospitalización con la del contacto ambulatorio.

Afortunadamente podemos usar la escala de ponderación de Rotterdam, que nos permite introducir un factor de corrección, un peso, que ayude a homogeneizar la información.

En esta escala definimos que:

• Contacto ambulatorio pesa 1
• Estancia hospital de día pesa 3
• Estancia hospital pesa 5

Así pues es fácil... multiplicamos según los valores de la escala los datos de la memoria del periodo que queramos medir, y ya tenemos nuestro divisor... y si hacemos la operación tendremos nuestro flamante costo por transacción, nuestro nuevo KPI.

Bien, ahora nos falta un valor de referencia, así que os ofrezco uno...

Un grupo de hospitales, en total cerca de 700 camas, 250 de ellas en un hospital universitario, con 14 personas en el departamento IT, incluido CIO; todos sus servicios sanitarios sin papeles, basados en software estandard aunque están construyendo un nuevo software por sus propios medios... este grupo de hospitales en red dispone también de 6 áreas de AP, PACS / RIS y sistema de planificación de oncología radioterápica para su batería de aceleradores... el coste por transacción de este grupo ronda los 0,95€.

Este grupo de momento tiene un parque de unos 1000 PCs, pero están en el proceso de paso de MS Office a OpenOffice, y por otro lado, van a pasar a un modelo de virtualización de escritorios, con lo que a medio plazo bajará aún más el coste por transacción.

Digamos pues, que el objetivo del gestor con este indicador sería intentar reducir dentro del escandallo del coste de la atención sanitaria, el coste de la operación IT.

Seguro que se puede poner en cuestión la escala usada para ecualizar los diferentes tipos de atención sanitaria, pero pienso que si queremos comparar de una manera tangible nuestra eficiencia IT, este indicador es quizás mucho más significativo para un gestor...

Y si créeis que se puede mejorar, ¡adelante!

Espero propuestas... ;-)

Patrones de uso. Una propuesta de valor (III).

Con este post, cierro la serie sobre los patrones de uso.

Siguiendo en la línea del último post, propondré otros ejemplos derivados del uso de estos patrones.

Una consecuencia del cuadro de mando mostrado en el post anterior pudiera ser la visión de totales, como en el ejemplo siguiente:

donde, además de las métricas mostradas en el otro cuadro, se calcula una tasa por 1000 habitantes en el conjunto de la población de cobertura de los niveles asistenciales evaluados... suponiendo que todos los niveles asistenciales TENGAN la misma población de cobertura.

Otro cuadro interesante es el que mide el uso indexado por grupos de frecuencia de contacto.

Mostraremos un ejemplo indexado por servicios ambulatorios en el que se miden los contactos producidos en cualquier nivel asistencial.

En el caso que nos ocupa, evaluamos servicios de Atención Primaria y Atención Especializada, donde tenemos 4 centros de AP y 2 de AE que son objeto del estudio.

Lo que se mide, con criterio excluyente, es la frecuencia de contacto con recursos ambulatorios y de hospitalización.

Como podemos ver, una vez establecidas las bases y métricas de evaluación, el único límite es la imaginación y necesidades de evaluación del planificador...

Patrones de uso. Una propuesta de valor (II).

Como decíamos en el post anterior, necesitábamos definir un concepto único de medida, le dimos nombre (contacto) y desarrollamos su definición.

Continuando por la misma línea, percibimos que en el entorno actual, en el que un grupo de centros sanitarios con diferentes líneas asistenciales, o bien un consorcio sanitario, o, por qué no, un servicio autonómico de salud, tenemos visión de gestión convencional, es decir, vertical...

Dispondremos de un cuadro de mando de hospitalización de agudos, otro de atención primaria, otro de especializada, otro de salud mental, otro de sociosanitario...

Pero, en cambio, existen muy pocos o ningún cuadro de mando que ofrezca una visión transversal u horizontal homogénea y que como elemento integrador tenga, por poner un ejemplo, una patología o un GRD.

La propuesta que desarrollaré aquí la llamaremos genéricamente patrón de uso.

Una vez que disponemos de una unidad de medida homogénea, vamos a definir el cuadro en sí...

El primero de ellos será un cuadro de patrón de uso de servicios por patología...

¿Por patología? ¿Por qué no por GRD?

Bien, a gusto del consumidor... si la visión la hacemos por GRD, medido como GRD de hospitalización, tendremos un dibujo del flujo entre diferentes niveles asistenciales sobre los GRD medidos del centro hospitalario, pero evidentemente, las patologías relacionadas con este GRD que no hayan accedido al hospital no serán visibles.

Además, si lo vemos por patología, podemos tener una visión indirecta del grado de resolución de los servicios ambulatorios.

En el eje horizontal, veremos las patologías o GRD que sean objeto del estudio.

En el eje vertical estarán los diferentes patrones definidos, que serán entendidos como excluyentes, es decir, por ejemplo, se tomarán en consideración en el patrón 2 sólo los pacientes que hayan contactado con cualquiera de las dos combinaciones descritas en la leyenda del patrón, excluyendo el contacto único con cualquiera de los servicios estudiados y el contacto de cualquier combinación en la que, entre otros servicios contactados, se tengan en consideración cualquiera de las combinaciones de servicios del patrón 2.

Las abreviaturas: AP por Atención Primaria, AE por Atención Especializada, HA por hospital de agudos, HD por Hospital de Día, CSM por Centro de Salud Mental.

En el siguiente (y último post) sobre patrones de uso, mostraré otros ejemplos de diseño de este tipo de cuadro de mando.

Patrones de uso: una propuesta de valor (I).

Hasta ahora, la tipología de las diferentes líneas de servicio, a menudo de dependencias también diferentes, hacía que las métricas de uso de dichos recursos no pudieran equipararse.

Estamos muy acostumbrados a ver en diferentes cuadros de mando la atención ambulatoria, en otro la hospitalización, y así sucesivamente.

Y esto era comúnmente aceptado, "esto es así" y "es una verdad inmutable".

¿Lo es?

En el entorno funcional actual, en el que vemos que aumenta la interacción entre las diferentes líneas de servicio, y aún más, comporten en muchos casos la misma propiedad, debemos ser capaces de medir y cuantificar con una visión única el rendimiento de los diferentes equipamientos asistenciales.

Para ello debemos establecer un conjunto de convenciones que nos permitirán la visión única buscada.

La primera tarea es buscar el elemento común de menor agregación que nos permita efectuar la comparación.

Es más o menos fácil de determinar, pues podemos hablar del concepto asistencia, entendida como contacto, cortada por el concepto día.

La definición de contacto sería, con una acepción puramente sociológica, el contacto con un servicio asistencial, independientemente del número de prestaciones que se realicen durante el mismo, y de una duración máxima de un día.

Por tanto, para atención ambulatoria podríamos asimilar contacto al concepto asistencia siempre y cuando todas las prestaciones recogidas en dicha asistencia estén contenidas en el mismo contacto.

En el caso de hospitalización, contacto quedaría asimilado al concepto estancia, entendido como permanencia en el recinto sanitario con al menos una pernocta y una comida principal.

Ahora bien, debemos establecer algún tipo de ponderación que permita equiparar un contacto ambulatorio con uno de hospitalización.

¿Cuál es, pues, el factor diferencial que nos puede servir como referencia para poder establecer unos valores patrón?

Este factor sería lo que podríamos denominar intensidad de contacto.

Podemos identificar a priori tres niveles de intensidad de contacto:

• ambulatorio (atención primaria, especializada, urgencias)
• hospitalización parcial (de día, CmA, CMA, rehabilitación psiquiátrica, domiciliaria)
• hospitalización total (hospitales de agudos, de salud mental, sociosanitarios)

Para cada uno de estos niveles de intensidad de contacto se asignan unos pesos, en este caso en la tabla inferior podréis leer los que corresponden a los criterios de Rotterdamm.

Se puede usar este juego de valores tanto como consensuar uno que creamos se ajuste más a nuestras necesidades, pero también debemos valorar el buscar un baremo que sea comúnmente aceptado por los dispositivos asistenciales de nuestro entorno más inmediato, lo que nos permitirá hacer un benchmarking de mejor calidad.

Todo lo que he explicado sirve para sentar unas bases, muy necesarias, que nos permitan sentirnos cómodos con lo que explicaré en el siguiente post.

Calculando indicadores...

Hola,

es probable que en el ejercicio de nuestras funciones nos pidan en algún momento el cálculo de un indicador...

En este preciso instante se abre un mundo nuevo para nosotros.

Como en cualquier otra actividad, lo primero es entender el fin, en qué debe estar basado y la fórmula de cálculo.

Normalmente un indicador lo es por el hecho de que nos da una medida de algo, lo que equivale a que para cada caso debe haber el equivalente funcional de una escala de medida o un "algo" (algunas veces etéreo) que nos permite comparar y da sentido al mismo.

También es cierto que hay veces que podemos pensar (y nos pueden pedir) indicadores que no tienen sentido.

Un ejemplo claro sería un indicador cuyo cálculo en tres periodos sucesivos nos diera un resultado equivalente al 100%; en el cuarto debiéramos valorar seriamente el sustituirlo por algún otro, que pueda darnos un resultado suficientemente significativo como para pensar en acciones de mejora...

Y, por supuesto, debemos asegurar siempre la calidad del dato.

Si no podemos asegurar la calidad del dato, desde luego el indicador o indicadores resultantes no serán de calidad.

Esto es especialmente notorio en organizaciones en las cuales no hay implementada una cultura de registro.

Para ello, desde luego, hay soluciones varias, que pueden pasar desde el conocer los procesos críticos de la organización hasta la redacción de manuales de procedimiento para los diferentes actores del registro en el sistema de información.

Nos encontraremos también, como no, que se nos pide información que está registrada en fuentes de datos variopintas como pueden ser hojas de cálculo o documentos de texto.

Si analizamos el porqué de este registro en soportes "no reglados", nos encontraremos con varias situaciones:

• porque nuestro HIS no permite o no está parametrizado el registro de estos datos.
• porque nuestro HIS permite dicho registro, pero no lo sabe quien registra.
• porque nuestro HIS permite dicho registro, pero no sabemos o no podemos explotarlo a nuestra conveniencia.

Pueden haber tantas acciones correctoras como creamos conveniente...

Seguiremos...